Cardio

Red flags (à éliminer en 30 sec — les 5 dangereuses)

1. SCA: douleur rétrosternale constrictive, irradiation bras G/mâchoire, sueurs, durée >20 min ou crescendo.
2. EP: dyspnée brutale, douleur latérale pleurale, FC↑, désaturation, FdR thrombo-embolique.
3. Dissection aortique: douleur transfixiante déchirante d'emblée maximale, migratrice (dorsale/abdo), asymétrie TA/pouls, souffle d'IA, déficit neuro focal.
4. Pneumothorax (suffocant): dyspnée brutale, douleur latérale, tympanisme, abolition du MV, déviation trachéale, choc.
5. Tamponnade: dyspnée + triade de Beck (TJ, BdC assourdis, hypoTA), pouls paradoxal, choc.

Si l'une de ces 5 est suspectée → ECG <10 min, monitorage, VVP, SAMU si pré-hospitalier.

Anamnèse ciblée (5-7 questions clés)

1. Horaire de début + mode d'installation (brutal max d'emblée → dissection / PNO; crescendo → SCA).
2. Caractère: constrictif (SCA) · pleural reproductible inspi (EP, péricardite, PNO) · déchirant transfixiant (dissection) · brûlure rétrosternale post-prandiale (RGO/spasme œso).
3. Irradiation: bras G/mâchoire/dos.
4. Facteurs déclenchant/calmant: effort + trinitrosensible (angor) · décubitus + antéflexion (péricardite: ↓ antéflexion) · respiration profonde (pleural).
5. Signes associés: dyspnée, sueurs, malaise, palpitations, syncope, fièvre, hémoptysie, signes neuro.
6. FdR: cardiovasculaires (HTA, DT2, tabac, dyslip, ATCD fam coronarien <55/65 ans) · thrombo-emboliques (alitement, chir récente <3 mois, K évolutif, COP, voyage long, ATCD MTEV, post-partum, génétiques) · Marfan/ATCD aortique (dissection).
7. TTT en cours: anti-agrégants, AOD, OP, cocaïne/amphétamines, sildénafil (CI nitrés <24-48 h).

Examen clinique focal

• Constantes: TA aux 2 bras (asymétrie >20 mmHg → dissection), FC, FR, SpO₂, T°C, glycémie cap. Choc = TAS <90 ou marbrures + lactates.
• Auscultation cardiaque: souffle IA (dissection), frottement péricardique (péricardite), BdC assourdis (tamponnade), galop (OAP).
• Auscultation pulmonaire: crépitants bilat (OAP), MV aboli + tympanisme (PNO), foyer (PAC), frottement pleural.
• Inspection/palpation: TJ, RHJ, OMI (cœur droit), reproduction à la palpation pariétale (douleur pariétale, ne pas se rassurer trop vite), zona (vésicules dans un dermatome).
• Examen neuro rapide: déficit focal → dissection avec extension aux TSA.
• Examen abdo: éliminer une douleur projetée (pancréatite, ulcère perforé, cholécystite).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• ECG 18 dérivations en <10 min + comparaison ECG antérieur si dispo · répété à 15-30 min si négatif et douleur persiste.
• Troponine ultrasensible (hs-cTn) algorithme 0 / 1 h ESC 2023 (Figure 6 / Section 3.3.4.1 ESC 2023 ACS Guidelines, Byrne EHJ 2023;44:3720,— règles rule-out: tropo <LoD ou <99ᵉ percentile à T0; rule-in: tropo >99ᵉ percentile + delta ≥seuil 0→1h; observe: zone intermédiaire → tropo répétée). Note: seuils dépendent du dosage Roche hs-cTnT vs Abbott/Siemens hs-cTnI; appliquer l'algo du labo local.
• Glycémie cap, iono, créat, NFS, TP/TCA, GDS si dyspnée/choc.
• RxT face (élargissement médiastinal → dissection; PNO; PAC; OAP).
• Selon contexte:
• D-dimères si EP non-haute probabilité (Wells/Genève); ne pas demander en haute prob.
• Angio-TDM thoracique si EP probable ou dissection suspectée.
• ETT au lit (tamponnade, dyskinésie segmentaire, dilatation VD, racine aortique).
• BNP/NT-proBNP si suspicion ICA (préfère ETT en urgence).
• β-hCG chez la femme en âge de procréer avant tout TDM injecté.
• Inutiles à NE PAS demander:
• Test d'effort en garde, scinti myocardique en urgence.
• CPK isolées (remplacées par troponine hs).
• RxT face seule pour éliminer une dissection (Se médiocre — un TDM s'impose si suspicion).

Score(s)

Prise en charge (par étiologie — détails dans les fiches dédiées)

En attendant l'orientation (toute douleur thoracique évocatrice d'urgence)

• VVP, scope, SpO₂, O₂ uniquement si SpO₂ <90 % (pas systématique en SCA).
• Aspirine 250 mg PO/IV si SCA fortement suspecté et pas de CI (allergie, hémorragie active) — cf. fiches 01.2 / 01.3.
• Antalgie: titration morphine IV 2-3 mg si EVA >3 persistante après dérivés nitrés (sauf hypoTA, IDM VD).
• Dérivés nitrés: si OAP / angor + TAS >100 mmHg, CI: IDM VD, sténose aortique serrée, sildénafil <24-48 h.

Première intention par étiologie (renvois)

• SCA ST+: reperfusion <120 min → fiche 01.2.
• SCA non-ST+ / NSTEMI: DAPT + anticoag + coro selon délai GRACE → fiche 01.3.
• EP: anticoag curative dès suspicion forte → fiche 01.4.
• Dissection: contrôle TA (β-bloquant IV, esmolol/labétalol) + chir thoracique → fiche 01.5.
• PNO suffocant: exsufflation 2ᵉ EIC LMC ou drainage → fiche 03.5.
• Tamponnade: drainage péricardique → fiche 01.6.

Cas particulier (grossesse / IR / IH / sujet âgé)

• Grossesse: EP plus fréquente · D-dimères peu informatifs (↑ physiologiques) · échographie veineuse > TDM si possible · YEARS-pregnancy adapté.
• Sujet âgé: SCA atypique (dyspnée isolée, confusion, malaise)garder seuil bas pour ECG + tropo.
• Cocaïne: SCA possibleéviter les β-bloquants seuls (vasospasme paradoxal), benzo + nitrés en première intention.

Orientation

Pièges

• Douleur soulagée par les nitrés ≠ angor (Se faible, sp faible — un spasme œso répond aux nitrés).
• Tropo neg unique ne suffit pas: il faut un delta sur algorithme 0/1h ou 0/3h selon dosage.
• ECG initial normal n'élimine pas un SCA (sensibilité ≈ 50 % à T0 — répéter).
• Douleur reproductible à la palpation: associée à un SCA dans 5-10 % des casne pas se rassurer si autres red flags.
• Dissection ratée: tableau atypique fréquent (malaise, syncope, déficit neuro). TA aux 2 bras systématique sur toute douleur thoracique brutale.
• Femme + diabétique + sujet âgé: présentation atypique de SCA fréquente (dyspnée, asthénie, douleur épigastrique).
• Pneumothorax sous tension: pas d'attente RxT, exsufflation clinique si choc.
• Embolie pulmonaire post-partum: risque maximal dans les 6 semaines suivant l'accouchement.