Cardio

Red flags (urgences vitales)

• Choc septique ou IC aiguë sévère (perforation valve, IM aiguë, IA aiguë).
• Complications neurologiques: AVC ischémique embolique, hémorragique (rupture anévrisme mycotique), abcès, méningite.
• Embolies systémiques: splénique, rénale, mésentérique, artères MI, coronaire.
• Abcès péri-annulaire / bloc AV nouveau: risque de rupture cardiaque, indication chir.
• EI sur prothèse précoce (<12 mois post-implantation).
• Bactériémie persistante sous antibiothérapie adaptée.
• Pacemaker / DAI infecté.

Anamnèse ciblée

1. Fièvre prolongée inexpliquée + souffle nouveau ou modifié.
2. ATCD: valvulopathie connue (RA, RM, IM, IA, valve bicuspide), prothèse valvulaire, PM/DAI, ATCD d'EI.
3. Procédures invasives récentes (dentaire, chir, endoscopie, KT IV, dialyse).
4. Toxicomanie IV (EI cœur droit Staph aureus +++).
5. Foyers infectieux: cutané, dentaire (mauvaise hygiène, soins récents), digestif (K colon → S. bovis), uro, ORL.
6. Sx neuro, douleurs (lombaires → spondylodiscite associée), purpura, perte poids, sueurs nocturnes.
7. Allergies (β-lactamines).

Examen clinique focal

• T° quotidienne, TA, FC, FR, SpO₂, saturation.
• Auscultation cardiaque répétée: souffle nouveau ou modifié.
• Signes IC: crépitants, TJ, OMI.
• Signes périphériques (rares mais Sp):
• Splinter hemorrhages (hémorragies sous-unguéales en flammèches).
• Nodules d'Osler (papules douloureuses pulpe doigts/orteils).
• Lésions de Janeway (macules indolores paumes/plantes).
• Taches de Roth (rétine).
• Pétéchies conjonctivales.
• Splénomégalie, hippocratisme digital (formes traînées).
• Examen neuro complet (signes focaux, méningisme).
• Examen cutané (porte d'entrée), dentaire.

Examens complémentaires

• Indispensables (toute suspicion):
• Hémocultures ×3 sets (aéro + anaéro) en 30 min à 24 h selon urgence, prélèvements distincts en sites différents, AVANT antibiothérapie chaque fois que possible. Volume optimal 10 mL/flacon adulte.
• ETT dans les 12 h: végétations, abcès, fuites, prothèses.
• ETO rapidement si ETT négative + suspicion persistante, prothèse, abcès, complications. Se >90 % vs ETT 50-70 %.
• NFS, CRP, PCT, iono, créat, urée, transaminases, TP/TCA, ECG, RxT.
• BU + ECBU (hématurie microscopique, IRA).
• Sérologies si suspicion germe particulier (Coxiella burnetii / Q, Bartonella, Brucella, Legionella, Mycoplasma, Aspergillus).
• Selon contexte:
• TEP-FDG (cardio-TDM ou TEP) pour EI sur matériel (prothèse, PM/DAI) — utile dès J90 post-implantation.
• Angio-TDM cardio: abcès, pseudo-anévrismes, anatomie pré-op.
• IRM cérébrale + ARM: si signes neuro / suspicion anévrismes mycotiques.
• TDM TAP: embolies systémiques (rate, reins, mésent).
• PCR universelle 16S, séquençage si HC négatives (EI à hémocultures négatives 5-10 %).
• Inutiles à NE PAS demander:
• 1 seule hémoculture: insuffisante.
• ETT seule: ne suffit pas si suspicion forte (faire ETO).

Critères de Duke modifiés

EI certaine: 2 majeurs · 1 majeur + 3 mineurs · 5 mineurs. EI possible: 1 majeur + 1 mineur · 3 mineurs.

Prise en charge

Mesures initiales

• Hospit systématique (médecine interne, cardio, infectio).
• VVP, scope si signes de gravité.
• Hémocultures AVANT antibiotiques (sauf si choc septique).
• Antibiothérapie probabiliste: à débuter APRÈS prélèvements micro (sauf urgence vitale) — voir équipe locale d'EI.

Antibiothérapie probabiliste

Adaptation secondaire à l'antibiogramme avec avis infectio.

Indications chirurgicales

Chir urgente (<24 h): - IC aiguë sévère (OAP, choc) sur fuite valvulaire aiguë, perforation, déhiscence prothèse.

Chir précoce (J3-J7): - Infection non contrôlée: abcès, pseudo-anévrisme, fistule, bloc AV, végétations >10 mm + emboles, persistance fièvre/HC + après 7-10 j d'ATB adaptée. - Prévention embolique: végétation >10 mm + emboles; végétation >15 mm très mobile. - EI sur prothèse compliquée. - EI fungique / germes résistants.

Cas particulier

• AVC ischémique embolique récent: chir cardiaque non retardée si indication formelle, dès lors que l'imagerie cérébrale exclut une hémorragie significative — ESC 2023 Endocarditis Guidelines, Recommendation Table 17 et Figure 11. Cadre général ESC 2023: urgence (<24 h), urgente (3-5 j), non-urgente (même hospit).
• AVC hémorragique: différer chir de ≥4 sem.
• PM/DAI infecté: extraction complète matériel + ATB ≥4-6 sem.
• EI à Coxiella burnetii (fièvre Q chronique): doxycycline + hydroxychloroquine ≥18 mois.
• EI à hémocultures négatives: sérologies, PCR 16S sur valve excisée, biopsie.

Prophylaxie EI

Patients à haut risque (à informer, carte): - ATCD d'EI. - Prothèse valvulaire (mécanique, biologique, TAVI) ou matériel valvulaire. - Cardiopathies congénitales cyanogènes ou réparées avec shunt résiduel.

Procédures à risque: dentaires invasives (manipulation gencive, péri-apex, perforation muqueuse).

Protocole: amoxicilline 2 g PO 30-60 min avant (clindamycine 600 mg si allergie).

Orientation

Pièges

• HC après ATB: risque de fausses négatives → toujours prélever avant si possible.
• ETT négative n'élimine pas l'EI: ETO si suspicion forte.
• Fièvre + souffle = ÉI jusqu'à preuve du contraire chez le valvulaire ou porteur de prothèse.
• Toxicomanie IV: cœur droit (tricuspide), embolies pulm septiques, S. aureus.
• Endocardite à hémocultures négatives: penser fièvre Q, Bartonella, Brucella, fongiques.
• AVC sur EI: ne pas thrombolyser (sauf cas exceptionnels) — risque hémorragique sur anévrisme mycotique.
• Prophylaxie élargie à tort: restreinte aux patients haut risque + procédures dentaires invasives.
• EI à S. gallolyticus: penser K colon → coloscopie systématique.