Cardio

Red flags (formes graves / à risque)

• Tamponnade (cf. 01.6): hypoTA, TJ, BdC assourdis, ETT.
• Myopéricardite: tropo + (atteinte myocardique).
• Fièvre >38 °C, leucocytose, syndrome inflammatoire marqué.
• Évolution subaiguë >1 sem sous AINS bien conduit.
• Immunodépression.
• Anticoagulation orale.
• ATCD trauma thoracique récent.
• Épanchement abondant (>2 cm en ETT).

Anamnèse ciblée

1. Douleur thoracique: rétrosternale ou latérale gauche, majorée par décubitus + inspiration profonde, soulagée par antéflexion.
2. Fièvre, syndrome pseudo-grippal précédant.
3. ATCD: viral récent (entérovirus, EBV, CMV, COVID), tuberculose, K, RT médiastinale, urémie, chir cardiaque (Dressler post-IDM/post-péricardotomie), maladie auto-immune (LED, AR), médicaments (hydralazine, procaïnamide, isoniazide, immune checkpoint).
4. Vaccination récente (péricardite post-vaccinale rare).
5. Voyage en zone d'endémie TB.
6. TTT en cours (anticoag, immunosuppresseurs, AINS chroniques).

Examen clinique focal

• Constantes: T° (fébricule fréquente), TA, FC, FR, SpO₂, pouls paradoxal.
• Frottement péricardique (Se 35-85 %, Sp >95 %): crissant 1-3 temps, mieux entendu patient penché en avant, bord G sternal.
• TJ, signes de tamponnade ?
• Recherche associations: signes IC (myocardite), arthrites, rash, splénomégalie.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• ECG: 4 stades classiques (peut manquer):
  • Stade 1: sus-ST concave diffus + sous-décalage PR (≠ image en miroir, sauf aVR: sus-PR + sous-ST).
  • Stade 2: retour ST, aplatissement T.
  • Stade 3: ondes T négatives diffuses.
  • Stade 4: normalisation.
• Troponine hs: si + → myopéricardite (IRM à programmer, hospit, repos sport).
• CRP, NFS, fibrinogène, iono, créat, urée.
• RxT: cardiomégalie si épanchement abondant.
• ETT: épanchement péricardique, dysfonction VG si myopéricardite, recherche tamponnade.
• Selon contexte:
• IRM cardiaque: myopéricardite, doute diagnostique, formes récidivantes (œdème, réhaussement tardif).
• TDM thx: épanchement loculé, atteinte tissulaire.
• Hémocultures, sérologies virales/auto-immunes, IDR/QuantiFERON TB, marqueurs tumoraux (selon orientation).
• Ponction péricardique: à visée diagnostique uniquement si forte suspicion étio (TB, purulent, K) ou tamponnade.
• Inutiles à NE PAS demander: sérologies virales en routine (faible rendement), coro non indiquée sauf doute SCA persistant.

Critères diagnostiques ESC 2015 (≥2/4)

1. Douleur péricardique typique (acuité, position).
2. Frottement péricardique auscultatoire.
3. Modifications ECG: sus-ST concave nouveau ou sous-PR diffus.
4. Épanchement péricardique nouveau / aggravé à l'ETT.

Arguments supplémentaires: élévation CRP, IRM cardiaque évocatrice.

Critères de mauvais pronostic / d'hospitalisation

Majeurs: fièvre >38 °C, début subaigu, épanchement abondant, tamponnade, échec AINS >1 sem. Mineurs: myopéricardite, immunodépression, trauma, anticoag orale.

→ ≥1 critère majeur ou mineur = hospitalisation.

Prise en charge

Première intention: AINS + colchicine

• AINS au choix:
• Ibuprofène 600-800 mg PO ×3/j × 1-2 sem, puis décroissance sur 2-4 sem selon symptômes/CRP.
• Aspirine 750-1000 mg PO ×3/j × 1-2 sem (préféré post-IDM/Dressler).
• Indométacine 25-50 mg ×3/j (peu utilisé, risque GI).
• + Protection gastrique: IPP (oméprazole 20 mg/j).
• + Colchicine:
• 0,5 mg ×2/j PO si ≥70 kg · 0,5 mg/j si <70 kg ou ≥75 ans.
• Durée 3 mois (1ʳᵉ poussée), 6 mois si récidive.
• CI: DFG <30, IH sévère, interactions (clarithro, ciclo, érythro, statines à doses élevées).
• Réduit le risque de récidive (-50 %) [CORE, CORP, ICAP].
• Repos sportif: restriction d'activité sportive intense jusqu'à résolution symptômes + normalisation CRP. Citation ESC 2015: « Athletes are recommended to return to competitive sports only after symptoms have resolved and diagnostic tests (i.e. CRP, ECG and echocardiogram) have been normalized. A minimal restriction of 3 months (after the initial onset of the attack) has been arbitrarily defined according to expert consensus » — applicable aux athlètes compétiteurs; non athlètes: jusqu'à rémission (« until remission »).

Si échec AINS / récidive / forme auto-immune

• Corticoïdes: prednisone 0,2-0,5 mg/kg/j × 2-4 sem puis décroissance lente (mois), à éviter en 1ʳᵉ ligne (↑ récidives sauf indication précise).
• Anakinra (anti-IL1): récidives corticodépendantes (avis spé) [AIRTRIP, RHAPSODY].
• Rilonacept: alternative anti-IL1.

Cas particulier

• Myopéricardite: repos sport strict ≥6 mois: « the presence or suspicion of myocardial involvement leads to contraindication of physical exercise for at least 6 months from the onset of the illness ». IRM cardiaque + hospit recommandés. Colchicine non spécifiquement CI dans la myopéricardite par ESC 2015 — utilisable selon tolérance et avis spé.
• Tamponnade: drainage péricardique en urgence (cf. 01.6).
• Péricardite tuberculeuse: quadrithérapie + corticoïdes + drainage si épanchement abondant.
• Péricardite purulente: ATB large (Staph + BGN), drainage chir + lavage, lourde mortalité.
• Péricardite urémique: optimisation dialyse.
• Péricardite post-IDM (Dressler): aspirine pleine dose (ne pas mettre AINS chez post-IDM récent).
• Grossesse: éviter AINS après 20 SA et CI au 3ᵉ trimestre · colchicine CI grossesse/allaitement · corticoïdes possibles.

Orientation

Pièges

• Sus-ST concave diffus: péricardite; sus-ST convexe systématisé: STEMI. Le piège: un STEMI antérieur peut « ressembler ».
• Sous-décalage PR: très en faveur de péricardite (Se 80 %).
• Tropo + en péricardite = myopéricardite → IRM + hospit + restriction sport.
• Frottement péricardique: très Sp mais peu Se — son absence n'élimine pas.
• AINS sans colchicine: risque récidive (jusqu'à 30 %).
• Corticoïdes d'emblée: augmentent les récidives — réserver aux indications précises.
• Échec à 1 semaine de TTT bien conduit = chercher cause spécifique (TB, K, auto-immun).
• Constrictive chronique: complication tardive (TB, RT, post-chir) — TJ, ascite, dyspnée, calcifications.
• Repos sport non respecté: risque de récidive et de mort subite (myopéricardite).