Cardio

Red flags

• Hypoperfusion: TAS <90, marbrures, lactates, oligurie, confusion.
• Syncope / lipothymie sous bradycardie.
• Angor / OAP induit ou aggravé.
• BAV III complet, BAV II Mobitz 2, pauses ≥3 s.
• Bradycardie symptomatique <40 bpm ou rythme d'échappement large lent.

Anamnèse ciblée

1. Symptômes: asthénie, vertiges, syncope (Adams-Stokes), dyspnée, angor.
2. Mode: permanent, paroxystique, contextuel (effort, miction, défécation, repas, douleur).
3. TTT iatrogène ++: β-bloq, calciques bradycardisants (vérapamil/diltiazem), digoxine, amiodarone, ivabradine, sotalol, clonidine, donepezil, opiacés, lithium.
4. ATCD: cardiopathie ischémique (BAV sur IDM inférieur transitoire / antérieur fixe), valvulopathie aortique (BAV post-RVA/TAVI), maladie de Lyme (BAV réversible), sarcoïdose, amylose, RT médiastinale, chir cardiaque.
5. Voyage zone d'endémie (Lyme, Chagas).
6. Hyperkaliémie (IRC, IEC/ARA2, AINS).

Examen clinique focal

• Constantes: TA, FC, FR, SpO₂, T°, glycémie.
• Auscultation cœur: régularité, B1 variable (BAV III), souffle (RA serré).
• Signes de choc, congestion.
• Recherche déficit neuro (chute, syncope traumatique).
• Recherche vagale (douleur, distension, hypoxie).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• ECG: classer le trouble conductif.
• NFS, iono (K +++, Mg, Ca), créat, TSH, glycémie, GDS.
• Tropo hs (IDM inférieur → BAV).
• Toxiques selon contexte (digoxinémie).
• RxT, ETT.
• Selon contexte: Lyme sérologie si tableau évocateur, dosages médicaments.

Classification ECG

Siège du bloc et pronostic

• Supra-hisien (BAV I, Wenckebach, BAV III à QRS fin avec échappement nodal 40-60 bpm): généralement stable, répond à atropine.
• Infra-hisien (Mobitz 2, BAV III à QRS large avec échappement <40 bpm): instable, peu sensible à atropine, PM rapide.

Prise en charge

Mesures initiales

• VVP, scope, défib + électrodes de pacing externe en place, O₂ si SpO₂ <94 %.
• Arrêter tout médicament bradycardisant.
• Corriger: hyperK (gluconate Ca + insuline + bicar), hypoxémie, douleur (vagal), hypothermie.

Atropine

• 0,5 mg IV bolus, à répéter toutes 3-5 min, max 3 mg.
• Efficace surtout sur bradycardie sinusale et BAV supra-hisien.
• Souvent inefficace en BAV II Mobitz 2 / BAV III infra-hisien (peut paradoxalement aggraver en accélérant la sinusale sans accélérer l'échappement) — pacing à privilégier.

Si échec atropine ou bloc infra-hisien

• Pacing transcutané externe:
• Réglage: mode demande, FC 70-80, intensité progressive jusqu'à capture mécanique (contraction systématique).
• Analgésie-sédation obligatoire: morphine IV 2-5 mg + midazolam 1-2 mg.
• Isoprénaline (Isuprel®) IVSE: 0,02-0,1 µg/kg/min, titrer FC 60-80.
• CI: SCA, ischémie active (↑ MVO₂), trouble du rythme ventriculaire.
• Adrénaline IVSE 2-10 µg/min: alternative ou si état de choc.
• Sonde d'entraînement endocavitaire (SEES) par voie veineuse fémorale ou jugulaire: geste rythmologue/réanimateur.
• PM définitif: indications classiques (HRS/ESC):
• BAV III ou BAV II Mobitz 2 acquis symptomatique ou non.
• Bradycardie sinusale symptomatique sans cause réversible.
• Pauses sinusales >3 s symptomatiques.
• BAV alternant.
• Maladie binodale (dysfonction sinusale + atteinte conductive infranodale) — ESC 2021 Pacing Guidelines, Section sur sinus node dysfunction et AV block: « significant infranodal disease should prompt permanent pacemaker implantation regardless of symptoms ».

Bradycardies toxiques (antidotes ciblés)

• β-bloquants: glucagon 5-10 mg IV bolus puis IVSE 2-5 mg/h, calcium IV, glucose-insuline (HIE), lipides (intoxications massives).
• Calciques (vérapamil, diltiazem): calcium IV (chlorure ou gluconate), glucose-insuline (HIE), atropine, lipides.
• Digoxine: Fab anti-digoxine (DigiFab®/Digibind®) si:
• Bradycardie/BAV symptomatique réfractaire.
• Hyperkaliémie >5 mmol/L (intox aiguë).
• Digoxinémie >5 ng/mL (aiguë) ou >2 ng/mL (chronique avec signes graves).
• Trouble du rythme ventriculaire.
• Opioïdes: naloxone.
• Hyperkaliémie: gluconate Ca 1 g IV + insuline 10 UI dans G30 % 150 mL + bicar si acidose + β2-mimétiques + résine + diurèse / dialyse.

Cas particulier

• IDM inférieur + BAV (occlusion CD proximale): BAV souvent transitoire, supra-hisien, répond à atropine. Reperfusion = TTT.
• IDM antérieur + BAV: bloc infra-hisien, péjoratif, PM rapidement.
• Post-TAVI / post-RVA: BAV fréquent, surveillance USIC, PM si persiste.
• Bradycardie de la femme enceinte: éviter atropine répétée (vasoconstriction utérine), avis cardio/obst.

Orientation

Pièges

• Atropine en BAV infra-hisien: peut aggraver — préférer pacing/isoprénaline.
• Manquer une hyperkaliémie: bradycardie + QRS larges + T pointues + onde sinusoïdale → urgence métabolique.
• Bradycardie + douleur abdo: ne pas oublier réflexe vagal d'origine abdo (IDM inférieur, ulcère, occlusion).
• PM externe sans sédation: douloureux, mauvaise tolérance, perte de capture.
• Stop bradycardisants sans relais: sevrage β-bloq → rebond tachycardie/SCA (à anticiper).
• Lyme: BAV chez sujet jeune sans cardiopathie + contexte (érythème migrant, exposition) → sérologie + antibiothérapie, souvent réversible.
• Sportif entraîné: bradycardie 35-45 sinusale au repos sans symptôme = physiologique.