Principes

Red flags (signes d'alerte selon la cible)

Enfant (mineur <18 ans)

• Lésions: multiples, d'âges différents, sur zones non saillantes (cou, cuisse interne, oreilles, fesses, dos), morsures humaines, brûlures (cigarette, immersion en gants/chaussette/siège), traces de lien, hématomes mineur <9 mois (« qui ne marche pas n'a pas de bleu »), fractures spirales fémur <2 ans, fractures costales <2 ans, dents avulsées.
• Syndrome du bébé secoué (SBS): nourrisson <1 an, hématome sous-dural + hémorragies rétiniennes + parfois fracture, contexte raconté incompatible.
• Anamnèse incohérente: récit changeant, retard de consultation, mécanisme non plausible, désintérêt parental.
• Comportement: enfant figé, hypervigilant, fuyant, sexualité inadaptée, régression, troubles du sommeil, scolarité chute.
• Négligence: hygiène, vêtements inadaptés, courbe staturo-pondérale décrochée, vaccins non à jour, absentéisme scolaire, non-suivi médical.
• Abus sexuel: lésions ano-génitales, IST, grossesse mineure, douleurs périnéales inexpliquées.

Conjoint (violences au sein du couple — VSC)

• Lésions explicables médicalement mais récit minimisant / changeant.
• Localisations « cachées » sous vêtements (bras, cou, abdomen).
• Strangulation (marques cervicales, voix rauque, pétéchies sclère/cou)facteur de risque homicide majeur.
• Consultations répétées pour motifs vagues (douleurs chroniques, anxiété, insomnie).
• Femme enceinte battue (1ère cause de décès maternel non-obstétrical).
• Présence d'un partenaire qui répond à la place / refuse de quitter la salle d'examen.
• Antécédents psychiatriques sans cause apparente, addictions, tentatives suicide.
• Contrôle coercitif: surveillance téléphone, isolement social, dépendance économique.

Personne âgée

• Plaies de pression non soignées, dénutrition, déshydratation, hygiène défaillante.
• Hématomes localisations atypiques, fractures « chute » multiples, brûlures, marques de contention.
• Médicaments non donnés / surdosés / restrictifs de liberté (BZD à doses sédatives).
• Privation: matériel auditif/visuel manquant, isolement, sortie interdite.
• Spoliations financières: signalées par patient, retraits bancaires inexpliqués, procuration suspecte.
• Aidant épuisé / présentant signes d'agressivité / refusant l'entrée des soignants.
• Patient effrayé en présence de l'aidant, soulagé en son absence.

Doute = signalement. Le médecin n'a pas à prouver — c'est le rôle de la justice ou de la CRIP.

Cadre légal — secret médical & signalement

(Articles confirmés Legifrance — art. 226-14 CP LEGIARTI000049532171, dérogation au secret professionnel pour violences conjugales introduite par loi n°2020-936 du 30 juillet 2020; Vade-mecum CNOM/HAS/Justice du 14 octobre 2020. Doctrine SFMU sur la dérogation 226-14 confirmée par la Conférence de Consensus SFMU 2004 « Maltraitance » texte court p. 7.)

Examen clinique (rappel des règles)

Mineur

• Examen en présence d'un tiers (IDE), si possible sans le parent suspect.
• Examen complet, déshabillé, photographies datées (avec accord parental ou consigne juridique).
• Mesurer / décrire / cartographier chaque lésion (taille, couleur, forme, localisation, ancienneté présumée).
• Examen génital uniquement par médecin formé (UMJ pédiatrique) — sauf urgence vitale.

Conjoint

• Séparer du partenaire dès l'accueil (« examen seul nécessaire, c'est le protocole »).
• Question directe: « Avez-vous été frappée/blessée par votre conjoint ou un proche ? » (HAS recommande systématisation).
• Examen complet déshabillé.
• Recherche signes de strangulation (cou + auscultation laryngée + pétéchies + voix).
• Description type UMJ: aspect, localisation, dimensions, photo si consentement.
• Évaluation grossesse + violences en cours de grossesse.

Personne âgée

• Examen seul, sans aidant suspect.
• Évaluation autonomie (GIR), cognition (MMSE rapide), thymie (mini-GDS).
• Cartographie lésionnelle.
• Recherche dénutrition (poids, albumine, BMI) + déshydratation + escarres.
• Bilan médicamenteux (ordonnance vs réalité).

Examens à demander

Mineur (suspicion sévices physiques)

• <2 ans: radio squelette entier (recherche fractures anciennes), TDM cérébrale (SBS).
• FO obligatoire si SBS suspecté (hémorragies rétiniennes).
• Bilan hémostase (éliminer pathologie hémorragique différentielle).
• Photos médico-légales datées.
• Suspicion abus sexuel: examen UMJ + prélèvements (selon délai, idéalement <72-120 h pour ADN), IST + β-hCG.

Conjoint

• Examen photographique consenti.
• Si strangulation: TDM cou injecté (dissection carotide/vertébrale), laryngoscopie indirecte.
• Prélèvements UMJ si agression sexuelle.
• β-hCG.
• Bilan psychologique (PTSD, dépression, idées suicidaires).

Personne âgée

• NFS, iono, urée créat, albumine, préalbumine, TP, calcémie, glycémie.
• Imagerie selon lésions.
• Bilan iatrogénie + dosage médicamenteux si suspicion (BZD, opioïdes).

Évaluer la gravité — outils

Conduite à tenir (CAT)

Sécurisation immédiate

• Mineur en danger imminent: hospitalisation systématique (motif médical au besoin) + appel procureur + appel CRIP.
• Conjoint en danger: hébergement urgence (115, associations FNSF, SOS Femmes Accueil), TGD téléphone grave danger procureur, OPI (ordonnance protection immédiate JAF).
• Personne âgée maltraitée: hospitalisation possible + signalement ARS / Conseil Départemental + 3977 (numéro national).

Le signalement / l'information préoccupante

MINEUR — 2 voies

1. CRIP (Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes): information préoccupante (IP) au Conseil Départemental. Voie « administrative »: danger ou risque de danger, parents informés sauf contre-indication, évaluation pluridisciplinaire.
2. Procureur de la République: signalement judiciaire quand sévices avérés, danger grave et immédiat, contexte d'enquête nécessaire. Voie « pénale »: OPP (ordonnance placement provisoire) par juge des enfants en urgence.

→ En garde: signalement procureur direct + CRIP en information.

CONJOINT majeur

• Avec accord victime: signalement procureur (CRP victimes) + orientation associatif.
• Sans accord victime: possible depuis loi 30/07/2020 SI danger immédiat ET emprise empêchant la protection — le médecin doit s'efforcer d'informer la victime sauf si cela aggrave le danger. Tracer minutieusement.

PERSONNE ÂGÉE

• Capable: son consentement requis pour signalement (sauf danger imminent — art. 226-14 §1 « personne qui n'est pas en mesure de se protéger »).
• Incapable / vulnérable (démence, dépendance majeure): signalement procureur + ARS + Conseil Départemental + 3977 (ALMA, fédération maltraitance).

Le document de signalement (modèle Ordre / HAS)

À l'attention de Monsieur/Madame le Procureur de la République
Tribunal Judiciaire de [ville]

Je soussigné(e) Dr, médecin à [hôpital/cabinet],
certifie avoir examiné le [date, heure]:
[Nom, Prénom, DDN, adresse] représenté(e) par [parent si mineur].

ANAMNÈSE (déclarations textuelles, entre guillemets, sans interprétation):
"."

EXAMEN OBJECTIF (purement descriptif):
- Lésion 1: [siège, taille, couleur, forme]
- Lésion 2:.
- Comportement observé:.

SANS ME PRONONCER SUR L'IMPUTABILITÉ NI SUR L'AUTEUR
des faits décrits, je porte ces constatations à votre connaissance
au titre de l'article 226-14 du Code Pénal,
en raison de [mineur / personne vulnérable / danger immédiat majeur].

Fait à [ville] le [date].
Signature.

Règles d'or: - Décrire (objectif) — pas interpréter (« compatible avec », « évocateur »). - Reprendre les propos victime entre guillemets. - JAMAIS désigner l'auteur présumé. - Tracer la transmission (fax sécurisé, mail MSSanté, voie postale recommandée, dépôt main propre). - Double exemplaire dossier médical.

Orientation

Pièges

• « Pas mon problème, ça relève du social »: c'est faux — signalement = obligation déontologique (art. R.4127-44).
• « Je dois prouver »: non. Suspicion étayée par éléments cliniques suffit. La preuve relève de l'enquête.
• Confondre IP CRIP (mineur) et signalement procureur: selon gravité + urgence.
• Désigner un auteur dans le signalement = faute (« compatible avec coups portés par le père »): décrire seulement les lésions et reprendre les propos entre guillemets.
• Examiner mineur en présence du parent suspect: oblige à séparer ou au moins examen en présence d'un soignant tiers.
• Hématome chez nourrisson non marchant banalisé: « les nourrissons qui ne se déplacent pas n'ont pas de bleus ».
• Strangulation conjugale minimisée: signal majeur de risque homicide (×7) — TDM cervicale + ITT >8 jours souvent justifiée.
• Ne pas tracer la transmission du signalement (fax, accusé): nécessaire en cas de contentieux ultérieur.
• Discuter d'un signalement en présence du suspect: à éviter.
• « Maltraitance institutionnelle » EHPAD: aussi à signaler (ARS + Conseil Départemental).
• Maltraitance sexuelle + délai >5 j ADN: prélèvements non pertinents, mais examen clinique + signalement restent indispensables.
• Médecin libéral hésitant: on peut appeler le procureur de permanence ou cellule SP pédiatrique pour conseil avant signalement.

📝 Traçabilité

• Dossier médical (jamais effacé): faits, dires, examen, photos, décisions.
• Copie du signalement dans le dossier.
• Conserver double en lieu sûr (en cas de subpoena).
• Information donnée au patient (mineur en âge de comprendre, victime majeure capable).
• Lien avec MT / pédiatre traitant / médecin coordonnateur EHPAD.