Red flags (refus dans contexte où l'on doit s'inquiéter)
- Trouble de la conscience / Glasgow <15: capacité de discernement non évaluable → soins SANS consentement possibles (urgence vitale).
- Intoxication aiguë (OH, drogues, psychotropes): capacité altérée → temporiser jusqu'à dégrisement.
- Trouble psychiatrique aigu: idées délirantes, dépression sévère, BDA → évaluer si SPDT/SPI (cf. fiche 06.x).
- Idées suicidaires actives: refus de soins ≠ droit absolu si risque imminent.
- Mineur: représentant légal indispensable + capacité d'autodétermination du mineur >15 ans pris en compte.
- Femme enceinte refusant un acte indispensable au fœtus: cadre particulier (priorité à la mère mais discussion éthique).
- Refus en contexte d'urgence vitale absolue: SCA en cours, hémorragie active, sepsis grave.
- Patient sous tutelle/curatelle: associer le tuteur/curateur mais le consentement personnel reste prioritaire (loi 2007).
Le refus de soins est un DROIT fondamental (art. L.1111-4 CSP) — sauf incapacité de discernement.
Cadre légal
| Article | Contenu |
|---|---|
| CSP L.1111-4 | « Aucun acte médical ni aucun TTT ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment » — le médecin doit respecter la volonté du patient après l'avoir informé des conséquences |
| CSP L.1111-2 | Droit du patient à l'information sur son état, les TTT proposés, leur utilité, leurs risques |
| CSP R.4127-36 (déontologie) | Le consentement du malade doit être recherché dans tous les cas. Si le malade refuse les investigations ou TTT proposés, le médecin doit respecter ce refus après l'avoir informé des conséquences |
| Loi 2002-303 du 4 mars 2002 | Droits des malades et qualité du système de santé — droit au consentement et à l'information |
| Loi Claeys-Leonetti 2016 | Renforce le droit du patient à refuser tout TTT, y compris en fin de vie |
| CSP L.3211-1 et suiv. | Soins psychiatriques sans consentement (SPDT, SPDRE, SPI) |
| CC art. 16-3 | Atteinte à l'intégrité du corps humain: consentement préalable obligatoire sauf nécessité médicale |
| CP art. 223-6 | Non-assistance à personne en péril — limite éthique en cas de refus mal éclairé |
(Articles confirmés Legifrance — L.1111-4 CSP LEGIARTI000041721056 (consentement et droit refus de soins); R.4127-36 CSP LEGIARTI000043588188 (consentement, code de déontologie art. 36).)
Évaluation de la capacité de discernement (5 critères — Appelbaum & Grisso adapté)
- Comprendre l'information donnée (diagnostic, pronostic, options).
- Apprécier que cette information le concerne lui (pas un cas général).
- Raisonner: peser bénéfices / risques selon ses valeurs.
- Exprimer un choix stable et cohérent.
- Capacité dans le temps: confirmer après reformulation, à distance si possible.
Capacité absente = au moins 1 critère défaillant + cause identifiable (confusion, intox, démence, troubles psy aigus).
Évaluation clinique systématique
- Constantes: éliminer hypoxie, hypoTA, hypoglycémie, hyperthermie comme causes de confusion.
- Glasgow + orientation temporo-spatiale + MMSE rapide si doute (sujet âgé).
- Recherche d'intoxication: alcoolémie, recherche toxiques urinaires si suspicion.
- Examen psychiatrique: idées délirantes, suicidaires, dépression sévère, BDA → avis psychiatre.
- Recherche personne de confiance + famille: témoigner de l'état antérieur, des valeurs du patient.
Aide à la décision
| Situation | Le refus est-il valable ? | Action |
|---|---|---|
| Patient lucide, comprend, raisonne, choix stable | Oui | Respecter + tracer + signer formulaire |
| Patient confus / Glasgow ↓ / intoxiqué | Non — capacité absente | Soins selon nécessité médicale (consentement présumé) |
| Trouble psychiatrique aigu avec danger imminent pour lui/autrui | Non | Évaluer SPDT/SPDRE/SPI (fiche dédiée) |
| Patient lucide refuse un acte vital mais sans le comprendre vraiment | Capacité à reévaluer | Information renouvelée + reformulée + temps + 2ᵉ médecin |
| Mineur >15 ans + parents en désaccord | Cas par cas | Avis ordre + procureur si urgence |
| Patient sous tutelle | Consentement personnel + tuteur informé (loi 2007-308) | Tracer les 2 avis |
| Femme enceinte refuse césarienne pour souffrance fœtale aiguë | Droit conservé mais conseil ordre + procureur possible | Tracer + collégialité + tentative de persuasion |
Protocole « Refus de soins / SCAM » — étapes obligatoires
- Évaluer la capacité de discernement (cf. critères ci-dessus). Si absente → soins continuent + tracer pourquoi.
- Informer clairement: - Diagnostic supposé. - Risques du refus (en termes concrets: « risque de décès dans les heures qui viennent », « risque d'AVC », « risque d'amputation »). - Alternatives possibles (parfois un TTT moins lourd accepté vaut mieux que rien).
- Reformuler ce que le patient a compris (« Je voudrais m'assurer que vous avez bien compris: pouvez-vous me redire… ? »).
- Laisser un délai de réflexion si possible (entretien différé, présence d'un proche).
- Proposer un compromis: surveillance courte, examen minimal, antalgie, retour si symptôme.
- Faire signer un document écrit de refus / SCAM comportant: - Identité patient + médecin. - Date + heure. - Diagnostic + risques évoqués + alternatives proposées. - Mention explicite: « Je soussigné(e) … reconnais avoir été informé(e) des risques (préciser) et refuse en pleine conscience … (préciser l'acte ou la sortie). » - Signature patient + médecin + témoin si possible (IDE, proche).
- Donner consigne de reconsultation (signes d'aggravation, numéros utiles, ordonnance d'antalgie minimale).
- Tracer dans le dossier l'intégralité du raisonnement.
- Prévenir le médecin traitant par courrier le lendemain.
Orientation selon situation
| Situation | Conduite |
|---|---|
| SCAM patient compétent, pathologie modérée | RAD + signature + consigne + reconsultation + courrier MT |
| SCAM patient compétent, pathologie grave | Insister, alternatives, témoin, persuasion maximale, si maintenu: signature + consignes claires |
| Refus de TTT compétent en cours d'hospitalisation | Tracer + RCP/staff lendemain + adapter le projet |
| Refus + capacité douteuse | Soins minimaux indispensables + 2ᵉ médecin + observation prolongée + réévaluation |
| Refus + danger imminent + incapacité (intox, psy) | Soins sans consentement (nécessité médicale L.1111-4) + tracer minutieusement |
| Refus + suspicion trouble psy + danger | Avis psychiatre → SPDT, SPDRE ou SPI (L.3212-1 et suiv.) |
| Refus + mineur représentant légal absent | Soins en urgence selon nécessité (art. L.1111-4 al. spécifique mineurs) + signalement parquet/JE si carence |
| Refus parental TTT vital pour enfant | Saisine procureur République en urgence (OPP — ordonnance de placement provisoire) |
Pièges
- Faire signer un papier ≠ se protéger si l'information donnée était insuffisante ou si la capacité du patient était douteuse — la traçabilité du raisonnement médical est ce qui protège.
- « Refuse ECG, hépariné quand même » = abus, faute professionnelle. Si refus → information renouvelée + tracer + ne pas faire.
- Sortie nocturne d'un patient ivre qui veut partir: capacité altérée → on attend le dégrisement + reproposer évaluation. Ne pas « se débarrasser ».
- Personne âgée confuse qui veut rentrer: capacité à évaluer rigoureusement, ne pas céder à la pression de l'entourage.
- Refus + isolement social = signal d'alerte (dépression, négligence). Évaluer.
- Témoin = un proche: préférer un membre de l'équipe (IDE) en plus pour éviter conflit d'intérêt familial.
- Oublier de mentionner le risque vital explicitement dans le document: « risque d'aggravation » est insuffisant — chiffrer « risque de décès dans X heures ».
- Confondre refus de soins (droit) et obligation de soin: seul un cadre légal strict (SPDRE, SPI, OPP, tutelle judiciaire) autorise le passage outre.
- Patient sous tutelle = pas automatique: son consentement personnel est requis sauf si capacité altérée — associer le tuteur et le patient.
📝 Document de SCAM — éléments à inclure
Je soussigné(e) [Nom, Prénom, DDN, adresse]
Reconnaît avoir été examiné(e) le [date] à [heure] aux urgences de [hôpital]
Par le Dr [Nom] qui m'a informé(e) de:
- Diagnostic suspecté:.
- Examens / TTT proposés:.
- Risques en cas de refus ou de sortie immédiate:
- Risque vital: [préciser]
- Risques fonctionnels:.
- Délai d'évolution attendu:.
- Alternatives proposées:.
Décide en toute conscience et après avoir compris ces informations:
☐ De refuser le(s) TTT / examen(s) suivant(s):.
☐ De quitter l'établissement contre avis médical
Je sais que je peux revenir à tout moment et reconsulter en cas d'aggravation
(signes:.).
Fait à [ville] le [date] à [heure].
Signature patient: Signature médecin: Témoin:
Références & sources
- CSP : articles L.1111-2, L.1111-4 (LEGIARTI000041721056), R.4127-36 (LEGIARTI000043588188), L.3211-1 et suiv. (psy), L.1111-6 (personne de confiance) — vérifié Legifrance.
- Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
- Loi n°2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs.
- Loi n°2016-87 du 2 février 2016 (Claeys-Leonetti).
- CC : art. 16-3.
- CP : art. 223-6 (non-assistance à personne en péril).
- HAS : « Délivrance de l'information à la personne sur son état de santé » 2012.
- CNOM : « Refus de soins » position — référencé mais documents CNOM non présents dans la base locale (à vérifier conseil-national.medecin.fr).
- Appelbaum PS, Grisso T. « Assessing patients' capacities to consent to treatment. » N Engl J Med 1988;319:1635-8 (cadre conceptuel capacité).